RENCANA
PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN K
DENGAN
MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
PADA
DIAGNOSA MEDIS KAD DI RUANG PENYAKIT DALAM RS X
Topik : asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas
pada diagnosa KAD
Sasaran : perawat
pelaksana, mahasiswa keperawatan, dan pasien.
Hari/tanggal : rabu, 17
juni 2015
Waktu : 60 menit. (pkl
09.00-10.00 WIB)
Tujuan
1. Tujuan
umum :
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi
yaitu ketidakefektifan pola nafas
2. Tujuan
khusus :
-
Menjastifikasi masalah yang belum
teratasi.
-
Mendiskusikan masalah dengan perawat
primer, dan tim kesehatan lain.
-
Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah
pasien.
-
Merumuskan intervensi keperawatan yang
tepat sesuai masalah pasien.
Sasaran
-
Perawat pelaksana, mahasiswa
keperawatan, dan pasien.
Materi
1. Teori
asuhan keperawatan pasien dengan KAD.
2. Masalah
yang muncul pada pasien dengan KAD dan intervensi keperawatan pada pasien KAD dengan
masalah ketidakefektifan pola nafas.
Metode
-
Diskusi
Media
-
Dokumen/status pasien
-
Sarana diskusi : laptop, Lcd, kertas,
dan bullpen
-
Materi yang disampaikan dengan power
point
Kegiatan
Ronde Keperawatan
Waktu
|
Tahap
|
Kegiatan
|
Pelaksana
|
Kegiatan pasien
|
Tempat
|
1 hari sebelum ronde keperawatan
|
Pra-ronde keperawatan
|
Pra-ronde
1.
Menentukan kasus dan topik
2.
Menentukan tim ronde
3.
Menentukan literatur
4.
Membuat proposal
5.
Mempersiapkan pasien
6.
Diskusi pelaksanaan
|
Penanggung jawab
|
-
|
Nurse station
|
Hari ronde keperawatan
5 menit
30 menit
|
Ronde keperawatan
|
Pembukaan
1.
Salam pembuka
2.
Memperkenalkan tim ronde
3.
Menyampaikan identitas dan
masalah pasien
4.
Menjelaskan tujuan ronde
keperawatan yang akan dilakukan
Penyajian masalah
1.
Memberi salam dan memperkenalkan
pasien dan keluarga kepada tim ronde
2.
Menjelaskan riwayat penyakit dan
keperawatan pasien
3.
Menjelaskan masalah pasien dan
rencana tindakan yang telah dilaksanakan dan serta menetapkan prioritas yang
perlu dilakukan
Validasi data
4.
Mencocokan dan menjelaskan
kembali data yang telah disampaikan
5.
Diskusi antar anggota tim dan
pasien tentang masalah keperawatan tersebut
6.
Pemberian justifikasi oleh
perawat primer atau perawat konselor atau kepala ruangan tentang masalah
pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
7.
Menentukan tindakan keperawatan
pada masalah prioritas yang telah ditetapkan
|
Kepala ruangan (KaRu)
Perawat primer
Karu, PP, perawat
konselor
|
-
Mendengarkan
Memberikan respon dan
menjawab pertanyaan
|
Nurse station
Ruang perawatan
penyakit dalam
|
10 menit
|
Pasca ronde
|
Pasca ronde
1.
Evaluasi dan rekomendasi
intervensi keperawatan
2.
Penutup
|
Karu, supervisor,
perawat konselor, pembimbing
|
-
|
Nurse station
|
Kriteria
evaluasi
1. Struktur
a.
Ronde keperawatan dilaksanakan di ruang
keperawatan
b.
Peserta ronde keperawatan hadir di
tempat pelaksanaan ronde keperawatan
c.
Persiapan dilakukan 1 hari sebelumnya
2. Proses
a.
Peserta mengikuti kegiatan dari awal
hingga akhir
b.
Seluruh peserta berperan aktif dalam
kegiatan ronde sesuai peran yang telah ditentukan
3. Hasil
a.
Pasien puas dengan hasil kegiatan
b.
Masalah pasien dapat teratasi
c.
Perawat dapat :
1)
Menumbuhkan cara berfikir yang kritis
dan sistematis
2)
Meningkatkan validitas data pasien
3)
Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa
keperawatan, menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien
4)
Meningkatkan kemampuan memodifikasi
rencana asuhan keperawatan
5)
Meningkatkan kemampuan jastifikasi
6)
Meningkatkan kemampuan menilai hasil
kerja
Pengorganisasian
1. Kepala
ruang :
2. PP
I :
PP II
:
3. PA
I :
PA II
:
4. Perawat
konselor :
5. Pembimbing :
6. Supervisor :
MATERI RONDE KEPERAWATAN PADA DIAGNOSA MEDIS KAD
(ASIDOSIS METABOLIK)
A. Definisi
Mengacu
pada kondisi di mana keseimbangan asam-basa tubuh terganggu karena peningkatan
produksi asam atau berkurang ekskresi dan penurunan produksi bikarbonat.
Kondisi ini pada akhirnya dapat menyebabkan asidemia atau keasaman darah, di
mana pH arteri turun di bawah 7,35. Jika kondisi ini tidak diobati, dapat
mempengaruhi sistem saraf pusat dan menyebabkan koma dan bahkan kematian.
Asam biasanya diproduksi sebagai produk
sampingan dalam sejumlah aktivitas metabolisme termasuk pemecahan lemak. Keseimbangan
normal antara asam dan basa dikelola oleh bikarbonat, yang menetralisir asam,
sehingga mencegah akumulasi berlebihan asam. Oleh karena itu, faktor-faktor
yang memberikan kontribusi ke salah satu kelebihan produksi asam atau penurunan
produksi normal bikarbonat dapat menyebabkan asidosis metabolik.
Asidosis Metabolik adalah suatu keadaan
dimana keasaman darah yang berlebihan, ditandai dengan rendahnya kadar
bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem
penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam.
keadaan ini menyebabkan penurunan pH
darah, pernafasan menjadi lebih cepat dan lebih dalam sebagai usaha tubuh untuk
menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah CO2, dan
pada akhirnya, ginjal ikut berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara
mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih. Namun kedua usaha tubuh
tersebut bisa terlampaui apabila tubuh terus menerus menghasilkan asam
terlalu banyak, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan
koma.
B. Penyebab
Ada tiga kelompok utama yang menyebabkan
asidosis metabolik, yaitu:
1)Jumlah
asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan
yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila
dimakan dianggap beracun. Contohnya adalahzat anti beku (etilen glikol)
dan metanol (alkohol kayu). Overdosis aspirin juga dapat menyebabkan
asidosis metabolik.
2)Asidosis
metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah
yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis
jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal
sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal
atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.
3)Tubuh
dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat
menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit;
salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak
terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang
disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut,
dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula.
Kelainan metabolik dapat menyebabkan
asidosis. Penggunaan lemak daripada karbohidrat, untuk menurunkan energi,
seperti dalam kasus diabetes mellitus, dapat menyebabkan produksi berlebihan
asam. Pemecahan lemak menghasilkan keton dan meningkatkan tingkat asam dalam tubuh.
Kondisi ini disebut sebagai ketoasidosis diabetik.
Kadang-kadang, seperti ketidakseimbangan
pH dapat terjadi bahkan tanpa produksi berlebihan asam. Misalnya, dalam kasus
orang yang menderita gagal ginjal, ginjal mungkin gagal untuk mengeluarkan asam
melalui urin.
Jadi bisa kita simpulkan penyebab utama
dari asidosis metabolik yaitu : gagal ginjal, kelainan bentuk ginjal (Asidosis
Tubulus Renalis), Ketaoasidosis Dieabetikum, Betambahnya asam laktat (Asidosis
Laktat), Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan
karena diare, ileostomi atau kolostomi, dan Bahan beracun seperti etilen
glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium
klorida.
C.
Gejala
Meskipun
asidosis metabolik biasanya ditandai dengan napas yang cepat, gejala mungkin
tidak spesifik, dan bisa bervariasi tergantung pada penyebab yang mendasarinya.
Namun, beberapa gejala umum adalah:
Ø Nyeri
dada
Ø sakit
kepala
Ø jantung
berdebar
Ø nyeri
otot dan tulang
Ø kelemahan
otot
Ø sakit
perut, dll
Pada
ketoasidosis diabetik, pasien mungkin menderita dari kadar gula darah tinggi
dan dehidrasi. Seperti kondisi ini dapat mempengaruhi sistem saraf pusat,
individu mungkin mengalami:
Ø
kecemasan dan kantuk progresif
Ø
Mual
Ø
muntah
Ø
kehilangan nafsu makandan
Ø
penurunan berat badan adalah beberapa
gejala lainnya.
Dalam
kondisi ekstrim, dapat menyebabkan komplikasi parah seperti:
Ø pingsan
Ø koma dan
Ø kejang
D.
Pengobatan
Dokter
umumnya melakukan tes darah seperti analisis gas darah dan jumlah sel darah
lengkap untuk mendiagnosa kondisi. Pengobatan tergantung pada penyebab yang
mendasarinya. Namun, jika pH darah turun di bawah 7,1, kondisi dapat memerlukan
administrasi bikarbonat intravena untuk menetralisir asam.
Dalam
kasus yang parah, dialisis mungkin diperlukan. Ventilasi mekanis juga digunakan
untuk meringankan masalah pernapasan.
Memantau
dan mengendalikan faktor yang bertanggung jawab untuk menyebabkan kondisi ini
adalah cara terbaik untuk mencegah kondisi dari memburuk. Seperti misalnya,
mengendalikan penyebab seperti diabetes dapat membantu mengontrol penyakit pada
pasien diabetes. Asidosis metabolik sering merupakan gejala dari beberapa
penyakit serius seperti gagal ginjal dan jantung dan diabetes. Jadi pemantauan
yang tepat dari gejala kondisi ini akan sangat membantu dalam mencegah
komplikasi.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN K
DENGAN ASIDOSIS METABOLIK (KAD)
A.
Pengkajian
1.
Biodata
a.
Identitas klien
Nama : Tn. K
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen
Pekerjaan : pensiun
Tanggal masuk : 4 Februari 2014
Informan : Pasien,
Keluarga Pasien, dan RM
Diagnosa medis : KAD (keto Asidosis
Diabetikum)
b.
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : kristen
Pendidikan : sarjana
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : anak klien
2.
Survey primer
Airway : adanya busa dari
mulut klien, nafas bau aseton
Breathing : frekuensi pernafasan
cepat dan dalam, RR 30X/menit
Circulation : TD 100/70 mmHg
HR 60 X/menit
GDS : high
Capillary refill : > 2 detik
Disability : letargi
3.
Survey sekunder
a.
Keluhan utama
Lemah, sakit kepala, sulit bergerak/berjalan, disorientasi, nafas cepat dan
dalam, klien juga mengalami mual, muntah
b.
Riwayat penyakit sekarang
Klien datang dengan keluarganya, anak klien mengatakan sebelum di bawa ke
RS klien mengatakan sakit kepala, mual, muntah, sulit bergerak/berjalan, sesak
nafas, lama-lama klien tampak lemah hingga klien disorientasi.
c.
Riwayat penyakit sebelumnya
Anak klien mengatakan kalau klien memiliki riwayat penyakit DM.
d.
Riwayat penyakit keluarga
Menurut sepengetahuan keluarga tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit DM.
e.
Pemeriksaan fisik
1)
Sistem pernafasan
Klien tampak lapar O2, mulut klien berbusa dan nafas klien bau
aseton.
2)
Sistem saraf
Pada saat datang ke IGD klien disorientasi, lama-lama tampak mengantuk,
letargi, stupor, koma, hingga aktifitas kejang.
3)
Sistem muskuloskeletal
Klien tampak lemah, letih, sulit bergerak, tonus otot menurun
Kekuatan otot
1 1
 |
1 1
4)
Sistem integumen
Kulit kering/bersisik, turgor kulit jelek, capillary refill > 2 detik
5)
Sistem endokrin
Adanya masalah pada organ pankreas sehingga produksi insulin menurun yang
mengakibatkan kadar gula dalam darah menjadi tinggi (hiperglikemia).
Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula
darah).
6)
Nutrisi
Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun dalam 2 minggu terakhir ini, terjadi penurunan berat
badan, klien juga mengalami mual, muntah sebelum di bawa ke RS
7)
Pola eliminasi
Terjadi perubahan pola berkemih (poliuria), dan berkenbang menjadi oliguria/anuria,
bising usus hiperaktif
8)
Seksualitas
Biasanya masalah impoten pada laki-laki.
f.
Pemeriksaan penunjang
1)
Pemeriksaan darah Nilai
Normal
pH rendah (5-6,8) 7,35-7,45
PCO2 turun (10-30 mmHg) 35-45 mmHg
Keton serum positif Negatif
Kreatinin naik 0,7-1,2
mg/dL
Hb dan Ht naik 13,5-18,0
g/dL dan 40-54%
Leukositosis 4.000-11.000/ul
2)
Elektrolit
Fosfor menurun 2,5-4,5
mEq/l
Kalium dan Natrium rendah 3,5-5
mEq/l dan 135-145 mEq/l
3)
Urinalisa
Adanya Leukosit dalam urin
Adanya Glukosa dalam urin
4)
Ekg
Pada EKG gelombang T naik
g.
Medikasi
Ranitidin 1 A
Ketorolac 1 A
RI (bolus insulin kerja cepat) 0,1 iu/kgBB
B.
Diagnosa Keperawatan
1.
Data fokus
Ds ;
-
Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RS klien
mengeluh lemas, letih, sakit kepala, kesulitan bergerak/berjalan.
-
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM
-
Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun sejak 2
minggu yang lalu
-
Keluarga juga mengatakan klien mengalami mual, muntah
Do ;
-
Klien tampak lemah, kesulitan bergerak dan tidak mampu
berjalan
-
Kulit klien kering/bersisik, turgor kulit jelek,
capillary refill > 2 detik
-
Vital sign : TD 100/70 mmHg, RR 30 X/menit, HR 60
X/menit
-
Frekuensi nafas klien cepat dan dalam
-
Klien tampak kurus
-
Terjadi oliguria pada klien
-
Mulut klien berbusa dan nafasnya berbau aseton
-
Bising usus hiperaktif
2.
Analisa data
Symptom
|
Problem
|
Etiologi
|
Ds ;
-
Keluarga mengatakan sebelum dibawa ke RS klien
mengeluh lemas, letih.
Do ;
-
Kulit klien tampak kering/bersisik, turgor kulit
jelek, capillary refill > 2 detik
-
HR 60 X/menit
-
Klien mengalami oliguria
|
Kekurangan volume cairan
|
Kegagalan mekanisme regulasi
(diuresis osmotik akibat hiperglikemia)
|
Ds ;
-
Keluarga mengatakan nafsu makan klien menurun selama
2 minggu terakhir
-
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat DM
-
Keluarga juga mengatakan klien mengalami mual,
muntah
Do ;
-
Klien tampak kurus
-
Vital sign ; TD 100/70 mmHg, RR 60 X/menit
-
Peristaltik usus klien hiperaktif
|
Ketidak seimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
|
Ketidak mampuan untuk mencerna
makanan (ketidak cukupan insulin)
|
Ds ;
Do ;
-
Mulut klien berbusa dan nafas klien berbau aseton
-
Frekuensi nafas klien cepat dan dalam
-
RR 30 X/menit
|
Ketidak efektifan pola nafas
|
Hiperventilasi (kompensasi
asidosis metabolik)
|
3.
Prioritas masalah
a.
Ketidakefektifan pola nafas b/d hiperventilasi (kompensasi
asidosis metabolik)
b.
Kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme
regulasi (diuresis osmotik akibat hiperglikemia)
c.
Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
tubuh b/d ketidak mampuan untuk mencerna makanan (ketidak cukupan insulin)
C.
Rencana Keperawatan
NO
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
DAN KRITERIA HASIL
|
INTERVENSI
|
1.
|
Ketidak
efektifan pola nafas b/d hiperventilasi
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
|
NOC
:
1. Respiratory status : Ventilation
2. Respiratory status : Airway
patency
3. Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam
diharapkan pertukaran udara kembali adekuat dengan kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Tanda Tanda
vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC
:
Airway Management
1.
Monitor
respirasi dan status O
2.
Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
3.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
4.
Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
5.
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
6.
Pasang mayo bila perlu
7.
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
8.
Kolaborasi
dengan ahli fisioterapi untuk melakukan fisioterapi dada
Terapi oksigen
1. Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
2. Monitor
adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen
4. Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
5. Pertahankan jalan nafas yang paten
6. Atur peralatan oksigenasi
7. Pertahankan posisi pasien
Vital sign Monitoring
1.
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2.
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
3.
Monitor
kualitas dari nadi
4.
Monitor
frekuensi dan irama pernapasan
5.
Monitor
suara paru
6.
Monitor
pola pernapasan abnormal
7.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
8.
Monitor
sianosis perifer
9.
Monitor
adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
10. Identifikasi
penyebab dari perubahan vital sign
11. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
12. Auskultasi TD
pada kedua lengan dan bandingkan
|
2.
|
Kekurangan
Volume Cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi
Definisi
: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
|
NOC:
1.
Fluid balance
2.
Hydration
3.
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan rehidrasi tercapai
dengan kriteria hasil :
1.
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal, HT normal
2.
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3.
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
|
NIC
:
Fluid management
1.
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
2.
Monitor vital sign
3.
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
kalori harian
4.
Monitor status nutrisi
5.
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
6.
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
7.
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
8.
Atur kemungkinan tranfusi
9.
Persiapan untuk tranfusi
10. Dorong
masukan oral
11. Dorong
keluarga untuk membantu pasien makan
12. Tawarkan
snack ( jus buah, buah segar )
13. Kolaborasikan
pemberian cairan IV
14. Kolaborasi
dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
|
3.
|
Ketidakseimbangan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
Definisi
: Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
|
NOC :
1.
Nutritional Status : food and Fluid Intake
2.
Nutritional Status : nutrient Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan intake nutrisi adekuat dengan kriteria hasil :
1.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tujuan
2.
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3.
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4.
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5.
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
6.
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
|
NIC :
Nutrition Management
1.
Kaji adanya alergi makanan
2.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
3.
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
4.
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
5.
Berikan substansi gula
6.
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
7.
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
8.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
9.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
10. Ajarkan
pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
11. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Nutrition Monitoring
1.
Monitor adanya penurunan berat badan
2.
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
3.
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
4.
Monitor lingkungan selama makan
5.
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
6.
Monitor turgor kulit
7.
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
8.
Monitor mual dan muntah
9.
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
10. Monitor makanan
kesukaan
11. Monitor
pertumbuhan dan perkembangan
12. Monitor
pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
13. Monitor
kalori dan intake nuntrisi
14. Catat
adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
15. Catat
jika lidah berwarna magenta
16. Jadwalkan
pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
|
D.
Implementasi
dan Evaluasi
No. Dx
|
Diagnosa
keperawatan
|
Impementasi
|
Evaluasi
|
1
|
Ketidakefektifan
pola nafas b/d hiperventilasi (kompensasi asidosis metabolik)
|
-
Mengkaji airway, breathing, dan circulation
-
Memberikan terapi O2 4 lpm melalui
nasal
-
Memasang monitor untuk memantau vital sign
-
Melakukan suction
-
Berkolaborasi dengan dokter untuk pemasangan OPA
dan ETT
|
S ;
O ;
-
Mulut klien bersih, tidak ada busanya lagi
-
Frekuensi nafas klien dalam batas normal
-
Tidak ada suara nafas tambahan
-
RR 25 X/menit
A
;
-
Pertahankan kepatenan jalan nafas
P
;
-
Pasang OPA dan ETT, jika O2 melalui
kanul tidak maksimal
|
2
|
Kekurangan
volume cairan b/d kegagalan mekanisme regulasi (diuresis osmotik akibat
hiperglikemia)
|
-
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
-
Mempertahankan intake dan output cairan
-
Memberikan terapi IV NaCl
-
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
IV
|
S ;
O ;
-
Aliran infus lancar
-
UO selama 4 jam di IGD sebanyak 200 cc
A
;
-
Pertahankan intake dan output cairan
P
;
-
Terapi cairan diganti RL
|
3
|
Ketidak
seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan untuk
mencerna makanan (ketidak cukupan insulin)
|
-
Mengkaji intake dan output nutrisi klien
-
Memasang NGT sesuai ukuran
-
Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam penberian
diet
|
S ;
O ;
-
NGT sudah terpasang
A
;
-
Pertahankan intake dan output nutrisi klien
P
;
-
Berikan diet sesuai anjuran ahli gizi setelah
kondisi klien stabil
|
